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| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 半年内免冠 1寸照片 | |||||||||
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| 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） | ||||||||||||
| 精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ | ||||||||||||
| 内 科 | 血压 | / mmHg | 心脏 | 医师意见 签字 | ||||||||
| 呼吸系统 | 腹部器官 | |||||||||||
| 神经系统 | 其他 | |||||||||||
| 外 科 | 身高 | cm | 体重 | Kg | 医师意见 签字 | |||||||
| 皮肤 | 颈部 | |||||||||||
| 脊柱 | 四肢关节 | |||||||||||
| 肛门生殖器 | 其他 | |||||||||||
| 眼 科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 色觉功能 | 医师意见 签字 | ||||||
| 左 | 左 | |||||||||||
| 眼底 | 其他 | |||||||||||
| 耳 鼻 喉 科 | 听力 | 左耳 米 右耳 米 | 医师意见 签字 | |||||||||
| 唇腭 | 嗅觉 | |||||||||||
| 耳鼻咽喉 | 其他 | |||||||||||
| 心电图检查 | 医师签名： | |||||||||||
| 胸部X线检查 | 医师签名： | |||||||||||
| 腹部超声检查 | 医师签名： | |||||||||||
| 化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） | ||||||||||||
| 体检医院公章 主检医师签字： 年 月 日 | ||||||||||||
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